Онмк и инвалидность

Инвалидность после инсульта

Не все перенесшие инсульт могут оформить инвалидность. Группу можно получить строго по медицинским показаниям. Ее назначают согласно Федеральному закону и его изменений на основании результатов всех необходимых обследований. Обычно ее дают тем больным, у которых часть мозга полностью не восстановилась, нарушены движения, речь, другие функции.

После подачи заявления пациенту будет назначена дата прохождения комиссии, в состав которой обычно входит три специалиста. На основании всех предоставленных документов и будет вынесено решение о присвоении инвалидности или отказе. Во время экспертизы анализируют все условия, в которых находится больной: трудовые, бытовые, социальные.

Оформление группы инвалидности после ишемического инсульта

• направление лечащего врача на прохождение комиссии;
• паспорт, его ксерокопию страниц с личными данными и пропиской;
• копию трудовой книжки, заверенную отделом кадров;
• справку о доходах, если пациент работает;
• амбулаторную карту;
• выписку из Юсуповской больницы и её ксерокопию;
• заявление на прохождение освидетельствования.

Медико-социальная экспертиза может быть проведена по месту жительства, прописки или прикрепления пациента к лечебному учреждению. Если учреждение здравоохранения выдаст заключение о неспособности пациента явиться для прохождения экспертизы по состоянию здоровья, допускается освидетельствование дома или в стационаре. При наличии специальной пометки в документах о разрешении проведения медико-социальной экспертизы на дому, группа инвалидности может быть проведена заочно по предоставленным документам.

Медико-социальная экспертиза ->

Клиника и критерии диагностики
1. Анамнез:
— типичные факторы риска, предшествующие инсульту;
— возникновение инсульта во сне или сразу после сна;
— постепенное развитие очаговых симптомов (в течение нескольких десятков минут, часов, редко на протяжении 2—3 суток). В случае эмболического инсульта — острое появление симптоматики (типично сочетание очаговых и общемозговых симптомов). Значительно реже — псевдотуморозное (в течение нескольких недель) нарастание очаговых симптомов инфаркта (обычно обусловлено прогрессирующим окклюзирующим процессом в сосудах мозга или магистральных артериях).
2. Соматическое обследование — исследование сердечно-сосудистой системы, функции дыхания. Особое внимание состоянию АД.
3. Неврологическое исследование:
— преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Последние чаще при апоплектиформном развитии инсульта, нарастают по мере увеличения отека мозга в случае обширного инфаркта. Характерны для геморрагического инфаркта, смешанного инсульта (сочетание ишемических изменений в одном участке мозга с кровоизлиянием в другом);
— соответствие топической характеристики возникших симптомов зонам васкуляризации;
— наиболее частое развитие инфаркта в бассейне внутренней сонной артерии (в 5—6 раз превышает частоту ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне);
— типичная клиническая симптоматика в зависимости от поражения артерий каротидного или вертебробазилярного бассейна.
4. Данные дополнительных исследований:
— люмбальная пункция. Используется с целью определения типа инсульта (ишемический, геморрагический) при отсутствии противопоказаний (глубокая кома, формирование обширного инфаркта в связи с опасностью вклинивания). Наиболее значимо отсутствие примеси крови в ликворе, хотя в 8—14% случаев бесцветный ликвор обнаруживается у больных с ограниченными гематомами. Появление крови в ликворе при ухудшении состояния больного обычно свидетельствует о геморрагии в ишемический
очаг. В сомнительных случаях целесообразно спектрофотометрическое исследование, так как наличие в ликворе кровяных пигментов указывает на геморрагический характер процесса.
— КТ. Ишемический очаг отчетливо выявляется лишь через 8—24 часа после эпизода в виде зоны низкой плотности. К концу первой недели очаг определяется в 95 % случаев, однако значительно надежнее при полушарной его локализации. Для геморрагического инфаркта характерно сочетание гипо-, гипер- и изоден- сивных зон. Через 1—2 месяца с момента инсульта формируется постинфарктная киста в виде гиподенсивной зоны губчатой структуры (Верещагин Н. В. и др., 1986);
— МРТ. Позволяет выявить инфаркт мозга уже в первые 6—12 часов, отчетливее по гиперинтенсивному сигналу на Т: — взвешенных томограммах. В первые трое суток определяется отек (лучше выявляется на Тгизображениях) и нередко смещение желудочковой системы. Хорошо видны и лакунарные инфаркты в виде очагов повышенной интенсивности на Тг-взвешенных томограммах. Через 2—3 месяца на месте ишемического очага четко определяются ликворные кисты. Метод МРТ более информативен, чем КТ, при инфарктах ствола мозга и мозжечка;
— ультразвуковая допплерография, в том числе транскраниальная, наиболее информативна при выявлении стенозирующего процесса в артериальной системе мозга, в частности ангиоспазма, расслоения магистральных артерий, т. е. для уточнения патогенеза ишемического инсульта;
— РЭГ может оказаться полезной при диагностике инсульта в вертебробазилярном бассейне. Однако отсутствие изменений вертебральной РЭГ наблюдается и при отчетливой клинической симптоматике;
— эхо-ЭГ. Дифференциально-диагностическое значение имеет отсутствие смещения М-эха. Незначительное смещение возможно вследствие отека при массивных полушарных инфарктах;
— определение реологических и коагуляционных свойств крови, показателя гематокрита. Значимо при решении вопроса о характере терапии в остром периоде инсульта. Это же относится к исследованию глюкозы и мочевины в крови.
Дифференциальный диагноз
1. Различные формы поражения мозга сосудистого характера: кровоизлияние паренхиматозное и субарахноидальное, посттрав- матические внутричерепные гематомы, тромбоз мозговых вен и синусов. При этом учитываются наиболее значимые клинические особенности ишемического инсульта.
2. Опухоли мозга при дифференциации с медленно развивающимся ишемическим инсультом, особенно в случае окклюзии магистральных артерий головы или крупных мозговых артерий.
3. Медленно формирующиеся абсцессы больших полушарий и мозжечка.
4. Псевдоинсульт, развивающийся на фоне различных тяжело протекающих соматических заболеваний (пневмония, почечная и печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, сахарный диабет, анемия, резкая алкогольная интоксикация и др.). При этом тяжесть общего состояния не соответствует полиморфности и нерезкой выраженности очаговых симптомов, а на аутопсии макроскопические морфологические изменения не обнаруживаются (Ерохина JI. Г. и др., 1984; Гусев Е. И., Каплан С. И., 1978).
Течение инсульта может быть различным. У большинства больных наиболее тяжелыми являются первые 2—3 дня, затем наступает период улучшения, происходит стабилизация симптомов, иногда раннее частичное восстановление функций. Чаще же восстановление начинается через несколько дней, а у некоторых больных через несколько недель.
Частота летальных исходов во многом зависит от условий и объема помощи в остром периоде ишемического инсульта. В среднем она составляет 20—25 %, а в отделении интенсивной терапии может снижаться до 12%.
Факторы, достоверно повышающие частоту летальных исходов при ишемическом инсульте (Виленский Б. С., 1995): ишемическая болезнь сердца; диабет; нарушения сердечного ритма; ранее перенесенный инфаркт миокарда; ранее перенесенный инсульт; артериальная гипертензия.
Повторные ишемические инсульты развиваются чаще в первые 3 года и значительно реже — спустя 5—10 лет после первого.
Прогноз в отношении жизни и степени восстановления нарушенных функций хуже: при обширных полушарных и стволовых инфарктах, неудовлетворительном состоянии общей гемодинамики, ограниченных возможностях коллатерального кровообращения вследствие поражения в обоих сосудистых бассейнах; лучше: при ограниченных инфарктах, особенно стволовой и мозжечковой локализации, молодом возрасте больных, удовлетворительном состоянии сердечно-сосудистой системы, в случае поражения одного из экстракраниальных сосудов.
В целом целесообразно выделять три варианта течения ишемического инсульта в остром периоде:
1. Прогредиентное, с неуклонным угнетением жизненно важных функций, углублением нарушения сознания, нарастанием неврологического дефицита, ранним развитием осложнений. Чаще у больных старшего возраста, после повторных инсультов. Типичен летальный исход.
2. Регредиентное, преимущественно при непродолжительном угнетении или сохранном сознании, отсутствии нарушения жизненно важных функций, чаще при умеренно выраженной очаговой симптоматике. Как правило, при ограниченных инфарктах полушарной локализации или небольших очагах в стволе мозга.
3. Рецидивирующее, с ухудшением состояния на фоне регресса симптомов, возникших в результате инсульта. Чаще в пожилом возрасте. Причины: рецидив ишемии вследствие повторной тромбоэмболии (в 18% случаев); развитие геморрагического инфаркта; усугубление гипоксии мозга вследствие пневмонии, гнойного трахеобронхита (22 %); нарастание степени сердечно-сосудистой недостаточности (16%) и др.
Классификация
В соответствии с классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга (Шмидт Е. В., 1985, МКБ—X) при церебральной локализации выделяют:
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние (160).
2. Геморрагический инсульт — нетравматическое кровоизлияние в головной мозг (161).
3. Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние (162.1); нетравматическое субдуральное кровоизлияние (162.0).
Наблюдаются и смешанные формы кровоизлияния: субарахноидально-паренхиматозные, паренхиматозно-субарахноидальные, паренхиматозно-вентрикулярные.
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ Этиопатогенез
Нетравматические кровоизлияния происходят при наличии предшествующих морфологических изменений артериальных сосудов. Чаще всего это специфичный для артериальной гипертензии гиалиноз артерий малого калибра и артериол с образованием микроаневризм. Реже — врожденные сосудистые мальформации и микроаневризмы различного генеза.
Основные причины кровоизлияния в мозг:
1) гипертоническая болезнь (особенно при артериальном давлении 180/105 мм рт. ст. и выше);
2) вторичные артериальные гипертензии: цереброгенные, при заболеваниях почек, желез внутренней секреции;
3) диффузные болезни соединительной ткани (узелковый пе- риартериит, красная волчанка);
4) врожденные интрацеребральные сосудистые мальформации (артериальные и артерио-венозные аневризмы, телеангиоэктазии
и др.);
5) кровоизлияние в ткань опухоли;
6) болезни крови (лейкозы, коагулопатии и др.).
Факторы риска развития геморрагического инсульта:
1. Повторные церебральные кризы, особенно тяжелые;
2. Резкое повышение артериального давления;
3. Физическая нагрузка;
4. Психоэмоциональное перенапряжение;
5. Церебральные опухоли;
6. Передозировка антикоагулянтов.
1. По характеру кровоизлияния: а) гематомы, хорошо отграниченные от окружающей ткани (85 %); б) геморрагическое пропитывание (красный инфаркт— 15%); в) кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему или субарахноидальное пространство. Наблюдается в 85—90 % случаев при диагностике с помощью КТ. Может быть ограниченным и не всегда заканчивается фатально.
2. По локализации: 90% — полушарные, 10% — в стволе мозга, мозжечке.
Среди полушарных:
а) латеральные (кнаружи от внутренней капсулы) 25—35 % всех геморрагий. Относительно односторонняя симптоматика (при отсутствии прорыва в желудочковую систему);
б) медиальные (около 10%) — симптоматика, характерная для поражения зрительного бугра, очень часто прорыв в желудочковую систему;
в) смешанные (30 %) с поражением подкорковых ганглиев, зрительного бугра, разрушением внутренней капсулы, прорывом в желудочковую систему;
г) ограниченные внутримозговые гематомы (около 25%), в основном при артерио-венозных мальформациях. Чаще у молодых практически здоровых лиц. Могут предшествовать головные боли, парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Наиболее частая локализация в белом веществе больших полушарий.
Кровоизлияние в ствол мозга обычно заканчивается летально. Нечастое исключение — больные с ограниченными очагами в варолиевом мосту.
Кровоизлияние в мозжечок. Важна ранняя диагностика для определения показаний к оперативному вмешательству, нередко с хорошими результатами в отношении восстановления нарушенных функций. В 20 % случаев массивные гематомы прорываются в субарахноидальное пространство или желудочковую систему.
Клиника и критерии диагностики
1. Анамнез — типичные факторы риска, предшествовавшие инсульту. Обычно днем в период активной деятельности, но не обязательно.
2. Неврологическое исследование:
— сочетание общемозговых и очаговых симптомов;
— нарушение сознания разной степени (от оглушения до глубокой атонической комы);
— нарушение функции перифокальных отделов мозга и проводящих путей, не соответствующее по топической характеристике поражению в определенном сосудистом бассейне;
— повышение внутричерепного давления вследствие острой обструктивной гидроцефалии, дислокация мозговых структур с последующим вклинением;
— прорыв крови в желудочковую систему (углубление комы, горметония, оболочечные симптомы, гипертермия и др. вегетативные нарушения).
3. Данные дополнительных исследований:
— люмбальная пункция. Наиболее важный диагностический метод при невозможности произвести КТ или МРТ-исследование. Ликворная гипертензия, степень которой в значительной мере определяется размерами и локализацией очага. Примесь крови визуально выявляется у 80—95 % больных, однако при небольших очагах вдали от ликворных путей может отсутствовать или появляется через 2—3 суток после эпизода. Она наибольшая при кровоизлиянии с прорывом в желудочковую систему. При поздней пункции обнаруживается ксантохромия, которая обычно исчезает через 2 недели после инсульта;
— КТ. Наиболее информативный метод, позволяющий визуализировать геморрагию в первые часы. Выявляется очаг высокой плотности с постепенным ее снижением до изоденсивного состояния через 1—2 недели после эпизода. Определяются прорыв крови в желудочковую систему, геморрагическая трансформация «белых» инфарктов. По мере резорбции в зоне очага формируется ликворная киста (зона гиподенсивной плотности), развивается атрофия мозга с расширением желудочков. При ограниченных гематомах может остаться лишь небольшой рубец без полости;
— МРТ в отличие от КТ дает возможность лучше визуализировать геморрагию в подострой и хронической стадии, в том числе стволовой и мозжечковой локализации. До 3-го дня специфические изменения не выявляются. Гиперинтенсивный очаг на Ti- взвешенных томограммах держится в течение месяца. Хорошо диагностируется геморрагический инфаркт по появлению зоны геморрагии;
— эхо-ЭГ. При обширных супратенториальных гематомах в ближайшие часы выявляется смещение М-эха в сторону, противоположную очагу (в отличие от инфаркта). При геморрагиях с прорывом в желудочки регистрируются дополнительные сигналы и расширение III желудочка;
— ангиография (в том числе неинвазивная МРТ-ангиография) позволяет обнаружить внутримозговую сосудистую мальформацию, явившуюся причиной геморрагии;
— исследование реологических свойств крови, коагулограм-
мы;
— определение глюкозы в крови;
— офтальмологическое исследование. Застойные диски зрительных нервов в 2 % случаев.
1) С иными формами поражения мозга сосудистого генеза: ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз мозговых вен, посттравматические внутричерепные гематомы, проявляющиеся после «светлого промежутка».
2) С абсцессами и опухолями мозга, в первую очередь быстро манифестирующими.
Основные клинико-анамнестические факторы (в убывающей диагностической значимости), свидетельствующие о геморрагическом инсульте (по Виленскому Б. С., 1995).
а) артериальная гипертензия в анамнезе;
б) примесь крови в ликворе спустя ближайшие часы с момента заболевания;
в) молодой и средний возраст;
г) в подавляющем большинстве случаев внезапное или очень быстрое угнетение сознания с одновременным появлением симптомов выпадения функций мозга, нарушений дыхания и гемодинамики;
д) прогрессирующее ухудшение состояния;
е) повышенное АД;
ж) ирритативные симптомы — горметония, психомоторное возбуждение;
3) раннее возникновение симптомов дислокации и вклинения.
При возможности КТ- или MPT-исследования его результаты имеют наибольшее дифференциально-диагностическое значение.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Общие клинические и биохимические анализы крови, мочи (холестерин, липиды, глюкоза, мочевина, креатинин).
2. ЭКГ, РЭГ, по показаниям ЭЭГ.
3. КТ или МРТ.
4. Рентгенограмма черепа, при необходимости шейного отдела позвоночника.
5. Ультразвуковая допплерография (по показаниям транскраниальная).
6. Данные люмбальной пункции.
7. Ангиография (по показаниям).

• Невролог выдаст посыльной лист с указанием необходимых специалистов, направления на обследования. Обычно назначается ОАМ, ОАК, ЭКГ, МРТ или КТ головного мозга, УЗИ брахиоцефальных артерий, энцефалограмма.
• После сдачи анализов, прохождения необходимых врачей невролог заполняет этот бланк. Он пишет заключение, вносит результаты проведенных обследований. Данный специалист обосновывает необходимость направления на комиссию, указывает способность пациента к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.
• Пациент заполняет заявление на прохождение медико — социальной экспертизы. Бланк заявления выдает лечащий врач.
• Проводится врачебная комиссия, на которой определяется дата и время прохождения МСЭ. Больному отдают история болезни и заполненный посыльной лист.
• На МСЭ специалисты опрашивают, осматривают пациента, изучают представленную медицинскую документацию.

В зависимости от сопутствующей патологии пациента направляют к эндокринологу, кардиологу, отоларингологу, урологу или нефрологу. После прохождения врачей невролог пишет заключение, описывает жалобы, анамнез, объективный статус. Сроки оформления инвалидности определяются индивидуально для каждого человека.

Сейчас в законодательстве РФ принято такое понятие, как «страховая пенсия по инвалидности». Она назначается лицам, у которых есть хотя бы день страхового стажа. Сюда включается время, посвященное трудовой деятельности, уходу за ребенком или пенсионером старше 80-ти, другие предусмотренные законодательством случаи.

Наиболее тяжелые последствия у 90% пациентов проявляются в первые 2–3 дня после инсульта. Затем кризис проходит. Организм «маленькими шажочками» начинает восстанавливать свои функции. В зависимости от локализации кровоизлияния (либо закупорки сосуда) процесс восстановления может занять до нескольких месяцев. Людям, которым повезло относительно легко выйти из инсульта, частично или полностью восстановить свои функции, важно очень бережно относиться к здоровью. Причина — высокий риск повторного инсульта. Обычно он происходит в течение 3-х лет после первого. Однако бывает и позднее, через 5–10 лет. И если инвалидность не наступила после первого инсульта, то после второго она почти наверняка будет.